Чем связано медицина и здравоохранение


1. СЛОЖИВШАЯСЯ СИТУАЦИЯ 

Состояние российской системы охраны здоровья населения и здравоохранения как ее важнейшего элемента сегодня можно охарактеризовать как кризисное. Показатели здоровья населения ухудшаются. Обостряются проблемы доступности и качества медицинской помощи. Неблагополучное состояние этой сферы перерастает в серьезную социальную проблему.

В этом году началась реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». Из федерального бюджета выделены значительные средства на увеличение зарплаты участковым врачам и медсестрам, переоснащение поликлиник, строительство медицинских центров и проч.

Это, безусловно, имеет важное значение. Отрасль остро нуждается в дополнительных вложениях, особенно в сектор первичной медико-санитарной помощи. Но проблемы нашего здравоохранения не только в недостатке ресурсов. То, что направляется в эту отрасль, используется с низкой эффективностью. Если не изменить ситуацию, то результаты финансовых вливаний будут незначительными.

Президент неоднократно говорил о необходимости реформы в этой сфере, о принятии новых законов. Но реальных изменений пока нет. Да и принять законы мало. Нужны систематические, последовательные, согласованные действия на всех уровнях власти и общества, направленные на выращивание новых институтов охраны здоровья, способных повернуть систему к конкретному человеку.

1.1 Кризис здоровья и смертности в России

Ситуация со здоровьем и смертностью в России ухудшается с середины 1960-х годов, причем в последние 20 лет темпы ухудшения нарастают. Все это происходит на фоне значительного улучшения здоровья и снижения смертности в большинстве развитых стран. В итоге к началу XXI столетия Россия вернулась примерно к тому же уровню отставания по показателю продолжительности жизни от западных стран, какой был в царской России в начале XX века, причем этот показатель для мужчин даже вырос.

Главные потери связаны с повышением смертности населения в рабочих возрастах. Хотя смертность детей в России (как младенческая, так и детей в возрасте от 1 до 15 лет) тоже остается высокой, общее направление динамики смертности детей — позитивное, она пусть и медленно, но снижается. Этого, к сожалению, нельзя сказать о смертности взрослых. В большинстве развитых стран последняя треть минувшего столетия ознаменовалась большими успехами именно в снижении смертности взрослого населения. Россия же осталась в стороне от этих достижений. Если в середине 1960-х годов Россия мало

отличалась от этих стран по показателю ожидаемой продолжительности жизни взрослых, то к концу века различия стали огромными. Так, если отставание по продолжительности жизни 30-летних мужчин от США в 1965 году составляло менее одного года, то к 2000-му оно превысило 11 лет.

Высокая и повышающаяся смертность служит источником огромных демографических потерь. Речь идет о многих миллионах преждевременно оборвавшихся жизней. Если бы не эти огромные потери, то с учетом рождений, не состоявшихся из-за смерти потенциальных родителей, сегодняшнее население России более чем на 17 млн. человек превосходило бы фактически имеющееся. К этому следует добавить потери, которые несет российское общество из-за плохого состояния здоровья живущего населения. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году по показателю продолжительности здоровой жизни мужчин (52,8 года, на 14,4 года меньше, чем в США) Россия находилась на 133-м месте в списке из 192 стран, женщин (64,3 года, на 7 лет меньше, чем в США) — на 70-м месте.

Причины кризиса здоровья и смертности в России многослойны. Особую роль среди причин смерти играют у нас чем связано медицина и здравоохранение несчастные случаи, самоубийства, убийства, отравления. Очень весомый негативный вклад вносит отсутствие привычки к здоровому образу жизни, тяжелая экологическая ситуация в ряде регионов страны, недоступность полноценного питания для значительной части населения, массовое пьянство, алкоголизм. В то же время острота всех этих проблем не только не снимает, а предельно усиливает актуальность самых жестких требований к состоянию системы оказания медицинской помощи.

В оценках роли здравоохранения в ухудшающейся ситуации смертности и здоровья населения долгое время доминировала успокаивающая тональность. Часто сменяющие друг друга министры здравоохранения рапортовали о том, что удалось сохранить медицинские учреждения и кадры в ситуации острого недофинансирования. В том, что люди умирают на 10-15 лет раньше, чем в западных странах, виноваты все, но только не здравоохранение.

Между тем статистические данные свидетельствуют о том, что это не так. Сравнение России и Великобритании показывает, что показатель смертности от заболеваний, которые в принципе излечимы (показатель устранимой смертности), в двух странах в 1965 году был примерно одинаковым. В то время медицина была наиболее успешна в борьбе с инфекционными заболеваниями, и этому была подчинена организация здравоохранения. Однако по мере прогресса медицины, совершенствования организации здравоохранения, изменения структуры патологий наметились абсолютно противоположные тенденции: в конце 90-х годов устранимая смертность в России была почти в три раза выше, чем в Великобритании.

Существуют все основания утверждать, что система здравоохранения вносит свой существенный «вклад» в тревожный процесс повышения уровня смертности — и в силу нехватки средств, и потому, что система управления, организации и финансирования отрасли не позволяет эффективно распорядиться имеющимися средствами.

1.2. Ситуация в здравоохранении

Ограничение доступности медицинской помощи

Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превращаются в пустые декларации. Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% — за стоматологические услуги.

Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами. Серьезное заболевание, лечение которого требует больших затрат, разоряет людей, заставляя влезать в большие долги или продавать домашнее имущество. Растущее число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Бедность в сознании людей все более ассоциируется с неспособностью получить необходимую медицинскую помощь.

Нарастание платности происходит в хаотичной и неконтролируемой форме, без каких-либо внятных попыток государства смягчить негативные последствия этого процесса для населения.

Во-первых, задуманные как дополнительные, платные услуги сплошь и рядом замещают виды и объемы помощи, бесплатное оказание которых формально гарантировано населению. В ситуации острой нехватки средств медикам легко оправдывать такую практику. На самом деле, масштабы развития платных услуг сегодня во многом определяются расплывчатостью гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. К тому же в условиях сметного финансирования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) бюджетные средства рассматриваются ими как плата за то, что они в принципе существуют и пациенты могут в них прийти. А реальная деятельность и реальные экономические интересы все более перемещаются в сферу платных услуг. Эта логика безответственности за выделенные бюджетные средства становится все более распространенной.

Во-вторых, пациенты лишены защиты в сфере платных услуг и неформальных платежей. Потраченные деньги отнюдь не гарантируют высокое качество лечения на единицу затрат. В ситуации, когда продавцом услуг является врач, больной неизбежно переплачивает — за дополнительные и не всегда нужные консультации, исследования, дни пребывания в стационаре и проч. Например, частота ультразвуковых исследований, по свидетельству специалистов, у нас сейчас почти в три раза выше, чем в Европе (в 1996 году — в два раза). И помочь пациенту в оценке обоснованности затрат некому. Как и в оценке качества оказанных услуг. За рубежом эту проблему решают информированные посредники между врачом и пациентом — страховщики, а у нас институты медицинского страхования развиты плохо.

В-третьих, платежи населения (особенно неформальные) никак не связаны с общественными приоритетами развития здравоохранения. Эти деньги не поддерживают развитие участковой службы и общих врачебных практик (здесь эти платежи как раз слабо развиты, участковым врачам платят реже и меньше), и наоборот, содействуют росту объемов специализированной помощи, во многих случаях искусственно поддерживая излишние мощности медицинских учреждений.

В сфере платной медицины сегодня сосредоточены серьезные деньг, существенно выходящие за рамки статистической отчетности и государственного контроля. Происходит скрытая коммерциализация, а иногда и фактическая приватизация наиболее привлекательных для населения медицинских учреждений и служб. Обратная сторона этого процесса — имущественное расслоение врачебного корпуса. Врачи с непозволительно низкой зарплатой часто работают бок о бок с коллегами и администраторами, чей жизненный уровень сопоставим с уровнем западноевропейских врачей.

В существовании «мутной водицы» аморфных государственных гарантий заинтересовано большое число людей — многие администраторы учреждений, чиновники, часть врачей. А для пациента все это означает следующее: государство не только не дает необходимых средств, но и не может установить порядок, обеспечивающий ясность в отношении того, что ему положено.

Проблемы качества медицинской помощи

Главная причина этих проблем — крайне низкое ресурсное обеспечение ЛПУ и прежде всего очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Месячный оклад врачей высшей категории (до введения предусмотренных национальным проектом «Здоровье» надбавок врачам и медсестрам «первичного звена») составлял 3-4 тыс. рублей. О зарплате медсестры говорить было просто неловко. Но даже и после этого повышения, которое коснулось не более 10% медицинского персонала, вопрос о низком оплате труда в здравоохранении все равно не закрыт. Требовать высокого качества при таком уровне оплаты труда не приходится.

Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работают на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Обычная картина городской связано поликлиники — это вечно спешащие, усталые, задерганные проверками и бесконечной писаниной врачи и медсестры. Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства — это стало нормой, никто этого не запрещает. Поступления от платных услуг часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования (ОМС), — это больше ожидания, чем реальность. Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. В российском здравоохранении этим никто всерьез не занимается.

Другой фактор обострения проблемы качества услуг — низкий уровень материально-технической базы здравоохранения. Износ основных фондов составляет в среднем 58,5%, в том числе медицинского оборудования — 64%. Мировое здравоохранение в последние два-три десятилетия переживает глубокие технологические сдвиги, существенно повышающие клинические результаты медицинской деятельности. Эти процессы очень слабо задели наше здравоохранение, если не считать небольшое число элитных учреждений.

1.3 Причины сложившейся ситуации

Первая причина — это острейшая нехватка средств. По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях (табл. 1).

Таблица 1. Государственные расходы на здравоохранение на одного жителя в пересчете по паритету покупательной способности (в долл.

США) в 2002 году

Страна
Россия 298,5
Латвия 305,8
Литва 398,6
Эстония 460,9
Венгрия 756,8
Польша 475,7
Чехия 1021,9
Франция 2079,4
Германия 2211,3
Италия 1637,5
Великобритания 1801,4

О каком качестве медицинской помощи можно говорить, если первичный прием больного в поликлинике областного центра оплачивается страховой компанией в размере 23 руб. 80 коп., вторичный прием — 18 руб. 76 коп., консультация кандидата медицинских наук — 37 руб. 85 коп. Стоимость койко-дня стационарного лечения составляет 10-15 долл., т. е. ниже стоимости пребывания в любой захудалой районной гостинице. Для сравнения отметим, что в Литве этот показатель составляет 45 долл., в западноевропейских странах — 200-300 долл. (причем оплачивается преимущественно государством), а в США — как минимум 600 долл. Это те деньги, которые нужны для оказания качественной медицинской помощи с использованием современных медицинских технологий.

В индустриально развитом мире новые потребности населения (повышение доли лиц пожилого возраста, появление новых социальных болезней и проч.) и технологические вызовы повышают место здравоохранения в системе общественных приоритетов. Доля государственного финансирования в ВВП в западноевропейских странах составляет 6-8% ВВП, к этому уровню финансирования приближаются страны Центральной Европы: Венгрии, Польши, Словакии, Словении, Чехии, Хорватии — 5-7% ВВП. Политические лидеры в этих странах завоевывают или теряют свои позиции во многом в зависимости от способности сформулировать ясную стратегию развития здравоохранения и обеспечить его приоритетное финансирование.

Иное положение складывается в России. Объем государственных расходов в 2004 году составлял 2,9% ВВП. Только в 2006 г., благодаря приоритетному национальному проекту «Здоровье», эта величина не снизилась, как это происходило все предыдущие годы. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия — 3,4%, Парагвай — 3,0%, Перу — 2,8%). Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум — первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег и «блата» фактически не гарантировано ничего.

Да, в последние несколько лет расходы на здравоохранение в нашей стране увеличиваются, но в то же время в системе бюджетных приоритетов место здравоохранения снижается: в кризисный 1998 год расходы на отрасль в консолидированных бюджетах регионов составляли 14,4%, а в благополучный 2004 год — всего 11,3%. То есть пресловутый «остаточный» подход к финансированию здравоохранения сохранился. В сопоставимых ценах затраты государства на здравоохранение составили в 2004 году лишь 84% от уровня 1991-го.

Но еще большую тревогу вызывает то, что рост размеров государственного финансирования здравоохранения в 2001-2004 годах в 1,8 раза в текущих ценах (с 255 до 454 млрд. руб.) не имел видимого результата в отношении показателей доступности медицинской помощи. В этот же период объем платных медицинских услуг увеличился еще больше — в 2,2 раза (с 38 до 86 млрд. руб.), а расходы населения на лекарства — в 1,9 раза (с 94 до 176 млрд. руб.). Такая динамика расходов свидетельствует, во-первых, о нарастающих масштабах неудовлетворенной потребности в бесплатной медицинской помощи, во-вторых, об утрате контроля за соблюдением государственных гарантий: государство вроде дает дополнительные деньги, а население все равно вынуждено больше платить за медицинскую помощь.

Но дело не только в нехватке средств. Малые деньги, которыми располагает наше здравоохранение, используются крайне нерационально. Более того, проблемы эффективности использования ресурсов постоянно обостряются, обесценивая значительную часть дополнительных вложений в здравоохранение.

Таблица 2. Ранжирование стран по показателям расходов и
результатов деятельности систем здравоохранения, по оценке Всемирной организации здравоохранения (ранги
от 1 до 191)

Относительные показатели результативности систем здравоохранения
Страна Размер расходов на здравоохранение на одного жителя, долл. США по паритету покупательной способности Показатели здоровья населения Интегральный показатель деятельности системы здравоохране-ния
США 1 72 37
Швейцария 2 26 20
Германия 3 41 25
Франция 4 4 1
Италия 11 3 2
Япония 13 9 10
Великобритания 26 24 18
Чехия 40 81 48
Польша 58 89 50
Эстония 60 115 77
Литва 71 93 73
Россия 75 127 130
Болгария 96 92 102
Румыния 107 130 160

Проведенный Всемирной организацией здравоохранения анализ показал, что Россия существенно отстает от индустриально развитых стран мира по объему финансирования, но гораздо больше — по конечным показателям результативности деятельности системы здравоохранения. К числу таковых относятся: 1) показатели здоровья населения, на которые реально влияет отрасль; 2) рациональность структуры оказания медицинской помощи и способность системы адекватно реагировать на потребности населения — обеспечивать достижение современных стандартов оказания медицинской помощи, приемлемые сроки ожидания плановой помощи и проч.; 3) справедливость распределения средств (уровень социальной защиты наиболее нуждающейся части населения).

Как следует из табл. 2, по первой группе показателей Россия занимает 127-е место, а по интегральной оценке системы здравоохранения — 130-е место, существенно уступая большинству восточноевропейских и некоторым латиноамериканским странам со сходным уровнем экономического развития. При этом по показателю расходов на душу населения мы занимаем 75-е место.

Не только мы сталкиваемся с этим разрывом между расходами и результатом. Например, США тратят на здравоохранение 16% ВВП (по абсолютному размеру это больше, чем весь ВВП России), но имеют крайне затратную и неэффективную систему здравоохранения, поэтому существенно отстают от менее развитых стран по показателям ее эффективности. И наоборот, Великобритания, Япония, Италия, расходуя относительно меньше, являются лидерами по конечным показателям деятельности здравоохранения.

В системе российского здравоохранения накопились острейшие структурные диспропорции.

Одна из них — абсолютно неприемлемое соотношение между первичной медико-санитарной и специализированной помощью. Уровень развития первичной медико-санитарной помощи крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению. В мировой практике утвердилось понимание закономерности: чем выше доля врачей первичного звена в общей численности врачей (ниже доля узких специалистов), тем меньше средств необходимо для достижения конечных результатов функционирования системы здравоохранения. В российском здравоохранении доля врачей участковых служб не превышает 25% против 45-55% в западных странах. Частота направлений больного участковыми врачами к специалистам у нас превышает 30% от числа первых посещений, в то время как в западных странах 4-10%. А поскольку врачи в поликлиниках не имеют мотивации к тому, чтобы больше делать самим и нести реальную ответственность за здоровье населения, вся надежда больного — на госпитализацию.

Уровень госпитализации и особенно длительность пребывания больных в стационаре в российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации — число койко-дней на одного жителя — почти в два раза выше, чем в среднем по Европейскому союзу. Имея намного меньше средств, мы направляем их преимущественно в наиболее затратный сектор здравоохранения: доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение у нас составляет 60% против 30-40% в европейских странах.

Примерно 30% госпитализаций в нашей стране, особенно в отделения терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, являются необоснованными с медико-экономической точки зрения: лечение больных могло бы быть результативно и дешевле проведено в амбулаторных условиях. При этом важно подчеркнуть, что система ОМС, вопреки ожиданиям, не только не сдержала процесс наращивания необоснованного объема стационарной помощи, а наоборот, еще более его подстегнула. Страховщики худо-бедно научились платить за фактические объемы лечения, но они никак не мотивированы к поиску более рациональных форм оказания медицинской помощи, не хотят и не умеют планировать предоставление медицинской помощи застрахованным. Страховые компании ничего не теряют от сложившихся диспропорций. Неэффективность системы оплачивают сами пациенты.

Простая логика подсказывает, что если каждый четвертый гражданин страны ежегодно госпитализируется (разумеется, в среднем) и недели проводит на больничной койке без явной на то необходимости, то средства просто «размазываются», а действительно серьезный больной будет в лучшем случае лечиться на вышеупомянутые 10 долл. в день. Если государство удвоит расходы на здравоохранение, но сохранится нынешний объем стационарной помощи, то можно выйти на уровень примерно 20-25 долл. в день. Это, конечно, намного лучше, чем сейчас, но принципиально ничего не изменит — не обеспечит достойную зарплату врача и не даст возможность использовать современные медицинские технологии.

Ясно, что, помимо дополнительных вложений, необходимо сконцентрировать имеющиеся средства на стационарном лечении тех, кто действительно в нем нуждается по состоянию своего заболевания.

Эти и многие другие проявления структурных диспропорций дают основания для вывода: остаточный принцип финансирования здравоохранения сосуществует с затратным принципом использования имеющихся средств. Система остро нуждается в дополнительных средствах, но без серьезной реструктуризации эти средства не дадут ожидаемых результатов.

Ключевая проблема здравоохранения — недостаточность стимулов к повышению эффективности использования ресурсов, дефицит ответственности за состояние здоровья населения. Острая нехватка средств является питательной средой для утраты необходимой мотивации, но многие проблемы носят «рукотворный» характер. Мы имеем такую систему организации, управления и финансирования здравоохранения, которая не побуждает врачей рационально использовать ресурсы и добиваться максимально высоких показателей здоровья населения в расчете на вложенные ресурсы.

Перечисленные проблемы отнюдь не новы, многие из них тянутся своими корнями во времена советского здравоохранения. Именно тогда началась чрезмерная специализация медицины, а роль первичной помощи стала снижаться. В 60-70-е годы закладывались основы экстенсивного развития отрасли с акцентом на наращивание коечного фонда, числа врачей, объемов госпитализации и посещений, а реальные показатели качества, доступности и эффективности использования ресурсов оставались на втором плане. В ситуации нехватки средств в последние 15 лет эти проблемы еще более обострились.

2. ВОЗМОЖНЫЕ СЦЕНАРИИ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.1 О выборе возможных сценариев

В качестве исходных позиций при подготовке социальных сценариев были взяты крайние позиции: от т.н. англо-саксонского варианта, предполагающего исключительную роль индивида и лишь дополняющую роль государства, до т.н. скандинавского варианта, в котором два этих актора социальной политики поменяли свои места. Для России не подходят обе эти крайности. Даже страны, персонифицирующиеся с этими двумя вариантами (например, США, Швеция), к настоящему времени сильно смягчили свои модели. Хотя при этом все же существенные различия остались. Скорее можно говорить об, условно, «право-» и «лево-центристской» моделях.

Очень важно отметить, что в условиях устоявшейся демократии любая пришедшая к власти политическая партия жестко ограничена в своих действиях коридором между упомянутыми выше «правым» и «левым» вариантами. Уже невозможно даже возвращение к исходным крайностям (англо-саксонского и скандинавского типа). Этому препятствует общество, в котором доминирует (и в электоральном смысле) средний класс, кровно не заинтересованный в каких-либо радикальных социальных пертурбациях. Иногда этот консерватизм даже вреден – например, во Франции, где практически любые «правоориентированные» намеки на реформы (последний пример – договор первого найма) встречает массовое и открытое сопротивление.

Что выберет Россия?

Прежде всего, важно войти в «коридор стабильности», о котором говорилось выше. Для этого нужно много чего сделать – и не только в социальной политике. Но это тем более важно, потому что над нами довлеет еще недавнее советское прошлое, когда мы 70 лет жили в условиях даже не скандинавской, а реально патерналистской социальной модели с жестким доминированием государства по всем линиям. Очевидно, с таким наследием мы в желанный «коридор стабильности» никак не попадаем.

Но, как это ни парадоксально, в 90-е годы, наряду с попытками построить рыночную экономику и полноценную демократию, в социальной сфере политика по-прежнему строилась на советских принципах государственной заботы обо всем и обо всех. Все наиболее затратные законы («О социальной защите инвалидов», «О ветеранах», «О государственных пособиях семьям, имеющих детей», «Об образовании», чернобыльский закон и пр.) были приняты как раз в первой половине 90-х годов. Правда, они и не исполнялись в полном объеме из-за острой нехватки (что и следовало ожидать) бюджетных средств. Да и сейчас, при совершенно других финансовых возможностях российской бюджетной системы, более 60% доходных поступлений концентрируется в федеральном бюджете! Чем не продолжающийся советский социальный патернализм, только внешне прикрытый современной фразеологией?

Поэтому выбор возможной траектории построения социальной политики в 2008-2016 гг. – вопрос не праздный. Он потребует от вновь избранного Президента и нового же правительства целостной, внутренне непротиворечивой позиции, которая недвусмысленно дистанцируется от затянувшегося сожительства с прошлым и, в то же время, максимально соответствует главной цели – повышению уровня и качества жизни подавляющего большинства жителей России.

Первый сценарий, который будет рассмотрен - «инерционный», не предполагающего никаких реформ и просто продляющих в будущее сложившиеся ныне социальные тенденции.

Два других сценария, условно названных «индивидуалистским» (право-центристским) и «общественным» (лево-центристским), предполагают набор действий по серьезному изменения ситуации, исходя из разной роли индивида и государства.

При применении этих сценариев к сфере здравоохранения была применена формализация анализа, которая заключается в изложении возможного развития событий по следующим, одинаковым для всех сценариев, «реперным точкам»:

1) Система финансирования здравоохранения: кто платит?

- уровень государственных гарантий;

- объем и формы государственного финансирования;

- объем и формы личного финансирования;

- соотношение общественной солидарности и личной (групповой) ответственности.

2) Система оказания медицинской помощи: за что платим?

- масштабы и формы реструктуризации сети медицинских учреждений;

- степень хозяйственной самостоятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ);

- мотивация ЛПУ и их персонала.

3) Влияние изменений в системе финансирования и оказания медицинской помощи на:

- доступность медицинской помощи;

- равенство;

- эффективность использования ресурсов:

- медицинскую (качество и вклад в показатели здоровья);

-локальную (на уровне ЛПУ);

-структурную (рациональность структуры).

2.2 Инерционный сценарий.

2.2.1. Уровень государственных гарантий:

- декларативность сохраняется;

- продолжается неконтролируемый процесс замещения бесплатной помощи платной.

2.2.2. Объем и формы государственного финансирования:

- приоритеты практически не меняются - 3-3,3% ВВП (ОЭСР - 6-9%);

- растущая часть средств концентрируется на федеральном уровне - с 31,5% в 2005 г. до 35-40% в 2016 г. и реализуется в форме национального проекта «Здоровье», многочисленных ФЦП и субсидий регионам (по двум каналам – из федерального бюджета и ФФОМС);

- на региональном уровне сохраняется «остаточный» принцип финансирования отрасли - в среднем 13-15% консолидированного бюджета регионов (1998 г. – 18%). Муниципальные власти обеспечивают только первичную медико-санитарную помощь;

- сохраняется нынешняя система ОМС: контролирует чуть больше государственных средств (с 40 до 50-55%), реализуется псевдоконкурентная модель без ясных оснований для конкуренции;

- дополнительное лекарственное обеспечение сохраняется для нынешних категорий льготников.

2.2.3. Объем и формы личного финансирования:

- расходы на платные услуги и лекарства растут в 1,3-1,5 раз быстрее, чем государственные расходы;

- сфера и объем неформальных платежей расширяются;

- число пользователей дополнительным медицинским страхованием (ДМС) возрастает с 5% до 7- 8 % населения. ДМС предоставляется на базе бюджетных учреждений, частный сектор не развивается.

2.2.4. Система оказания медицинской помощи:

- 90-95% ЛПУ – бюджетные учреждения (смета, перегородки между секторами, ограничения самостоятельности и проч.);

- реструктуризация сети откладывается или носит поверхностный характер (механическое снижение коек, образцово-показательные офисы врачей общей практики и проч.);

- оплата фактических объемов стационарной помощи усугубляет диспропорции между объемами амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи;

- нарастает иждивенчество и неэффективность в силу централизованных закупок оборудования и лекарств, гарантированной оплаты коммунальных расходов;

- зарплата медицинских работников - 80% средней по экономике и не связана с результатами их деятельности.

2.2.5. Финансовая доступность медицинской помощи:

- доля личных расходов (формальных и неформальных) в общих расходах на здравоохранение увеличивается с 45% до 50-55% (страны Организации экономического сотрудничества и развития – 24%);

- платность нарастает для всех слоев;

- низшие 40% доходополучателей тратят на медицинскую помощь 10-12% располагаемого дохода, в т.ч. низшие 20% - 12-15%.

2.2.6. Эффективность.

- усиливается отставание по технологическому уровню медицины;

- сохраняются структурные диспропорции (на стационарные формы обслуживания приходится 60% расходов отрасли);

- 80-90% населения потребляет медицинскую помощь низкого качества (без изменения структуры потребления услуг стоимость дня стационарного лечения увеличится с 13 до 25 долл. при нынешних 250-300 долл. в ЕС);

- здравоохранение по-прежнему не способно снизить смертность от управляемых причин;

- усиливается отставание по технологическому уровню медицины.

2.2.7. Выводы по инерционному сценарию:

- доступность медицинской помощи еще более снизится;

- государство будет вынуждено вкладывать растущие средства на поддержание неэффективной сети учреждений здравоохранения.

2.3. «Индивидуалистский» (правоцентристский) сценарий

2.3.1. Уровень государственных гарантий:

- некоторое ограничение «пакета» видов помощи (стоматология для взрослых, посещения специалистов без направлений, некоторые виды плановых операций);

- конкретизация гарантий на основе клинико-экономических стандартов;

- остальное – платные услуги (индивидуальная ответственность) или ДМС (групповая ответственность с элементами солидарности).

2.3.2. Объем и формы государственного финансирования

- государственные расходы (бюджет и ОМС) растут с 3 до 3,5-4% ВВП;

- растет значение принципа подотчетности за состояние здравоохранения – роль региональных и местных бюджетов повышается;

- федеральный бюджет и ФФОМС (15-20% государственных расходов на здравоохранение) – преимущественно на региональное выравнивание (одноканальное);

- ОМС становится доминирующей формой государственного финансирования (80-90% государственных средств);

- единая система ОМС преобразуется в две системы – для работающих и неработающих;

- не исключено повышение ЕСН в части ОМС работающих;

- в секторе ОМС для работающих формируется конкурентная модель:

- единая ставка взноса в ТФОМС плюс вариабельный взнос в выбранную страховую медицинскую организацию (СМО) (ценовая конкуренция);

- конкуренция по «пакету» в случае объединения ОМС и ДМС.

2.3.3. Формы личного финансирования:

- стимулирование ДМС:

- право выхода из ОМС при условии ДМС;

- объединение ОМС и ДМС: зачет стоимости ОМС при приобретении полиса ДМС;

- налоговые льготы по ДМС;

- поощрение развития платных услуг, снижение уровня ценового регулирования;

- формирование системы индивидуальных медицинских счетов на основе персонифицированного учета.

2.3.4. Система оказания медицинской помощи:

- провозглашена готовность провести радикальную реструктуризацию сети;

- акцент на рыночные сигналы: потребительский выбор определяет параметры сети;

- структура медицинских организаций: от общего числа бюджетных учреждений – 5%, автономных учреждений – 30%, ГМАНО – 40%, частные коммерческие – 25%;

- государственно-частное партнерство (управление имуществом);

  • остается старый принцип финансового содержания - 5% ЛПУ;
  • появляются стимулы к более эффективному использованию мощностей – у остальных ЛПУ;
  • за счет платных услуг и ДМС зарплата в отрасли подтягивается к средней по экономике (90-100%);

     

- повышается ответственность населения за свое здоровье;

ОДНАКО (это можно прогнозировать в качестве негативных тенденций):

  • активность врачей перемещается в сферу обслуживания платежеспособного спроса, оголяя участки, обеспечивающие всеобщие бесплатные государственные гарантии;
  • формируется двухъярусная система оказания медицинских услуг (элитное обслуживание уже не в 2-3% ЛПУ как сейчас, а в 15-20%).

     

2.3.5. Финансовая доступность медицинской помощи:

- расширение ДМС - 15-20% населения (в ЕС максимум охвата ДМС – 18% при среднем -10%);

- платные услуги и оплата лекарств превышают объем государственных расходов;

- некоторое снижение неформальных платежей (для работающих);

- доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение - 45-50%;

- закрепление дифференциации в финансовой доступности для различных групп населения:

- неработающее население имеет более низкий уровень помощи;

- расслоение работающего населения;

- низшие 20% доходополучателей тратят на медицинскую помощь 15-20% дохода.

2.3,6. Эффективность:

- новые технологии для тех, кто платит, – повышение качества обслуживания для 20-30% населения;

- повышается эффективность использования ресурсов на уровне ЛПУ;

- структурная эффективность снижается:

- неконтролируемые платные услуги консервируют излишние мощности;

- закупка медицинской помощи становится более фрагментарной в силу двухсекторной модели и снижающейся роли государственного планирования;

- конкурентная модель ОМС позитивно влияет на эффективность только при следующих условиях:

- индивидуальный, а не коллективный выбор СМО;

- хорошая формула выравнивания финансирования СМО – иначе селекция рисков, а не оптимизация затрат;

- демонополизация рынка медицинских услуг;

- наличие информации о результатах по ЛПУ и СМО;

ОДНАКО возможен обратный эффект: фрагментация закупки медицинской помощи и консервация неэффективной сети.

2.3.7. Выводы по «индивидуалистскому» (правоцентристскому) сценарию:

- гарантии конкретизируются, что создает условия для структурирования личных платежей;

- в системе появляются новые деньги, но дифференциация в доступности повышается;

- без сильного управляющего воздействия (прежде всего планирования сети) сохраняются или даже усиливаются структурные диспропорции.

2.4. «Общественный» (левоцентристский) сценарий

2.4.1. Уровень государственных гарантий:

- «пакет» видов бесплатной помощи сохраняется;

- конкретизация гарантий на основе соплатежей населения (фиксированная ставка);

- соплатежи не распространяются на 15-20% населения (наименее обеспеченные слои);

- система обязательных направлений врача первичного звена на следующие этапы медицинской помощи;

- простые процедуры обеспечения гарантий.

2.4.2. Объемы и формы государственного финансирования:

- государственные расходы растут с 3 до 4,5-5% ВВП;

- вводится одноканальная система финансирования здравоохранения - через ОМС, но при сохранении единого пула средств для работающих и неработающих;

- роль региональных и местных бюджетов повышается, на федеральном уровне концентрируется не более 15-20% - прежде всего на региональное выравнивание (через ФФОМС) посредством обусловленных (стимулирующих) субсидий;

- дополнительные программы медицинского страхования, реализуемые на условиях ОМС инициируются государством, к ним могут присоединяться муниципальные образования, организации и граждане (ДЛО, стоматология, семейный врач и др.);

- по базовой программе ОМС - система «одного покупателя медицинской помощи» (ТФОМС или уполномоченная СМО);

- по дополнительным программам - конкурентная модель. Конкуренция по размеру страхового взноса, составу «пакета», ставке соплатежа в момент потребления;

- система разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО по дополнительным программам.

2.4.3. Формы личного финансирования:

- стимулирование ДМС:

- объединение ОМС и ДМС, но без права выхода из ОМС;

- налоговые льготы по ДМС;

- ставка соплатежей дифференцируется по видам помощи (но не по нозологиям);

- налоговые льготы для граждан по взносам на дополнительные программы медицинского страхования;

- усиление регулирования в сфере личных платежей:

- объема платных услуг;

- цен платных услуг;

- цен лекарственных средств;

- расширение состава льготников по ДЛО (реализуется по страховому принципу).

2.4.4. Система оказания медицинской помощи:

- на федеральном уровне:

- стандарты, ориентирующие на реструктуризацию сети;

- методика планирования, включая современные технологические и объемные нормативы;

- увязка федеральных субсидий с результатами планирования;

- на региональном уровне:

- обязательная разработка стратегических и ежегодных планов реструктуризации сети;

- их согласование с Минздравсоцразвития и ФФОМС, дающее право на субсидии;

- на уровне ЛПУ и страховщика:

- договорное согласование объемов помощи на основе показателей регионального плана реструктуризации сети;

- структура медицинских организации (% от общего числа): бюджетные учреждения – 15%, автономные учреждения – 40%, ГМАНО – 30%, частные организации -15%;

- вводится плата за результат (стационар - за согласованные объемы);

- давление государства в отношении сокращения излишних мощностей и персонала;

- главный интерес ЛПУ – выполнение договора по ОМС (соплатежи часть поступлений);

- предпринимаются усилия по снижению стимулов к оказанию замещающих платных услуг;

- внутренние схемы распределения финансовых средств при переменной части 20-30% фонда оплаты труда;

- контроль за неформальными платежами силами наблюдательных советов при ЛПУ и профессиональных ассоциаций.

2.4.5. Финансовая доступность медицинской помощи:

- расширение за счет роста государственного финансирования, дополнительных программ медицинского страхования, замещения платных услуг и неформальных платежей более солидарными формами - ДМС и соплатежами;

- доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение уменьшится с 45 до 35-40% ;

- низшие по доходам 20% населения тратят на медицинскую помощь 5-10% своего дохода.

2.4.6. Эффективность:

- структурная эффективность растет, но факторы диспропорций сохраняются:

- сопротивление врачей;

- сложившиеся стереотипы потребления услуг;

- слабость рыночного давления.

2.4.7. Выводы по «общественному» (левоцентристскому) сценарию:

- гарантии конкретизируются, что создает условия для структурирования личных платежей в социально приемлемых формах;

- в системе появляются новые деньги при уменьшении дифференциации потребления помощи;

- возникают более сильные рычаги управляющего воздействия на систему здравоохранения.

2.5. Главные показатели развития здравоохранения в 2016 г. по трем сценариям

Инерционный Индивидуалистский (правоцентристский) Общественный
(левоцентристский)
Гос. гарантии не онкретизированы на основе клинико-экономических
стандартов +
негативный лист
на основе соплатежей
Гос. расходы на здравоохранение, % ВВП 3-3,3 3,5-4 4,5-5
Доля ОМС в гос. расходах на здравоохранение, % 50-55 80-90 80-90
Доля федерального бюджета и средств ФФОМС в гос. расходах на здравоохранение 35-40 15-20 15-20
Доля ЛПУ в форме АУ и ГМАНО,% - 70+25% частных 70 +15% частных
Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение, % 50-55 45-50 35-40
Охват ДМС, % населения 5-7 15-20 10-15
Расходы низших 20% доходополучателей, в % к располагаемому доходу 15-20 15-20 5-10
Доля расходов на стационарную помощь, % 55-60 60-65 45-50
Смертность от «управляемых» случаев Растет Снижается Снижается

3. ОБЩИЕ ВЫВОДЫ:

- инерционный сценарий – опасный вызов будущему страны;

- «индивидуалистский» (правоцентристский) сценарий – шаг вперед, но главные проблемы не будут решены;

- «общественный» (левоцентристский) сценарий - более вероятен (легче объяснить людям) и больше соответствует мировым тенденциям, выше потенциал позитивных сдвигов.

«Общественный» сценарий осуществим и без введения соплатежей.


Закрыть ... [X]

Пять фактов о системе здравоохранения России Главные. - dw Как заплести девочку в школу пошаговая инструкция


Чем связано медицина и здравоохранение Развитие частной медицины в России связано с институтом
Чем связано медицина и здравоохранение Российской здравоохранение: сценарии развития (20072016 гг)
Чем связано медицина и здравоохранение Почему российское здравоохранение теряет рейтинг? - BBC
Чем связано медицина и здравоохранение Особая медицина не связана с похоронными услугами
Чем связано медицина и здравоохранение Медицина и здравоохранение Выпуски Глобальные
Чем связано медицина и здравоохранение Медицина Википедия
Чем связано медицина и здравоохранение 50 идей и советов для дизайна комнаты 18 кв. м
Чем связано медицина и здравоохранение «Искусство Быть Собой» читать
Чем связано медицина и здравоохранение Банеоцин (порошок, мазь) - инструкция по